Skiepai nuo gimdos kaklelio vėžio

Gimdos kaklelio vėžys – tai viena svarbausių moters reprodukcinės sveikatos problemų visame pasaulyje [1].   Tai antroji pagal dažnumą moterų onkologinė liga [2]. Kasmet gimdos kaklelio vėžiu Europoje suserga daugiau nei 60 tūkst. moterų, apie 30 tūkst. jų miršta nuo šios patologijos [3]. Remiantis Lietuvos vėžio registro duomenimis, sergamumas gimdos kaklelio vėžiu Lietuvoje 2005 metais (27,4 moterų 100 000 gyventojų) ir mirštamumas (13 moterų 100 000 gyventojų) – buvo vienas didžiausių Europos Sąjungos šalyse. Vien 2005 m. mirė 236 moterys [4].

Klinikinių, epidiamiologinių ir molekulinių tyrimų duomenimis, žmogaus papilomos virusas (ŽPV) yra pirminis etiologinis gimdos kaklelio vėžio ir ikivėžinių gimdos kaklelio ligų veiksnys. Iš viso yra nustatyta apie 200 ŽPV tipų.  Apie 70 proc. gimdos kaklelio vėžio atvejų visame pasaulyje lemia ŽPV 16 ir 18 tipai. Be to šių tipų sukeliamas vėžys yra piktybiškesnis, nes greičiau progresuoja ir anksčiau atsiranda metastazių. 6 ir 11 ŽPV tipai sukelia daugumą lytinių organų karpų tiek vyrams, tiek moterims [5]. 70 – 80 proc. moterų iki 30 metų bent kartą užsikrečia onkogeniniais (galinčiais sukelti gimdos kaklelio vėžį) ŽPV tipais. Tačiau per vienerius metus apie 70 proc. užsikrėtusiųjų moterų patiria „savaiminį išsivalymą“, per dvejus metus – apie 91 proc. Tai reiškia, kad organizmas pats kovoja su virusu. Apie 10 proc. atvejų organizmas „tingi“ ar jo imuninė sistema yra nusilpusi, todėl ŽPV iš organizmo nepašalinamas [6, 7].

Daugiausia užsikrėtusiųjų ŽPV infekcija yra tarp 16-20 metų jaunuolių. Kaip buvo minėta, dažniausiai ši infekcija išnyksta savaime, tačiau jei ji išlieka organizme ir jos sukelti pokyčiai progresuoja, tai apie trisdešimtuosius gyvenimo metus tai pasireiškia ikivėžiniais gimdos kaklelio pokyčiais, o keturiasdešimtaisiais gyvenimo metais – vėžiu. Todėl labai svarbu pirminę profilaktiką pradėti ankstyvame amžiuje. ŽPV paplitimas labiausiai susijęs su lytinio gyvenimo ypatybėmis. Todėl pabrėžtina pagrindinių lytinio gyvenimo principų – susilaikymo ( jaunimui – lytinių santykių atidėjimo vėlesniam laikui), ištikimybės, nuolatinio ir tiesioginio prezervatyvų naudojimo laikymosi svarba. Naujausias ir efektyvus pirminės prevencijos būdas – vakcina nuo žmogaus papilomos viruso. [7]

ŽPV vakcinos

Šiuo metu Lietuvoje yra registruotos dvi vakcinos nuo ŽPV. GlaxoSmithKline sukurta dvivalentė vakcina Cervarix efektyviai apsaugo nuo pagrindinių onkogeninių 16 ir 18 ŽPV tipų. Kilnikiniais tyrimais taip pat patvirtinta Cervarix kryžminė apsauga ir nuo kitų onkogeninių 31, 45, ir 52 tipu ŽPV. Šioje vakcinoje yra naudojamas naujas adjuvantas ASO4, kuris skatina didesnį imuninės sistemos atsaką, t.y. daugiau pasigamina antikūnų, kurie kovoja su žmogaus papilomos virusu. Merck Sharp & Dohme sukurta keturvalentė vakcina Silgard apsaugo nuo 6, 11, 16 ir 18 tipų ŽPV. Čia yra naudojamas paprastas, kaip ir kitose vakcinose, aliuminio adjuvantas. Abi vakcinos sukurtos panaudojus į virusą panašias daleles, kurios yra neinfekcinės ir neonkogeninės. Vakcinos yra skirtos leisti į raumenį, leidžiamos 3 injekcijos per 6 mėnesius. Suleidus vakciną žmogaus organizme pasigamina daug didesnis antikūnų skaičius nei esant natūraliai ŽPV infekcijai, kurie ir sukelia ilgalaikę apsaugą nuo busimos ŽPV infekcijos [8]. Manoma, kad vakcinos gali būti veiksmingos apie 10 metų, tačiau dar vyksta tyrimai, yra stebima koks antikūnų kiekis yra paskiepytų moterų organizmuose.

1. lent. Skiepijimo tvarkaraštis [14]

Vakcina	I dozė	II dozė	III dozė
Silgard	0	Po 2 mėn. (intervalas tarp 1 ir 2 dozės ne mažesnis nei 4 sav.)	Po 6 mėn. nuo I dozės (intervalas tarp 2 ir 3 dozės ne mažesnis nei 12 sav., o nuo I dozės ne mažesnis nei 24 sav.)
Cervarix	0	Po 1 mėn.	Po 6 mėn. nuo I dozės

Vakcinos apsaugo nuo infekcijos, sukeltos 16 ir 18 ŽPV tipų, kurie sukelia apie 73 proc. visų gimdos kaklelio vėžio atvejų Europoje. Vakcinos apsaugodamos nuo 16 ir 18 tipų infekcijos, padeda išvengti 90 – 95 proc. gimdos kaklelio ikivėžinių ligų (tiek liaukinio, tiek plokščiojo epitelio) sukeltų šių tipų. Šios vakcinos yra taip pat veiksmingos ir prieš 16 ir 18 ŽPV tipų sukeltos vulvos ir makšties ikivėžinės ir vėžinės ligos vystymąsi. Keturvalentė vakcina papildomai apsaugo nuo 6 ir 11 ŽPV tipų, kurie sukelia apie 90 proc. lyties organų karpų [9]. Abi vakcinos  yra tik profilaktinės ir neturi gydomojo poveikio.

Klinikinias tyrimais nustatyta, kad vakcinas  gerai toleruoja tiek jaunos, tiek vyresnės moterys. Iš šalutinių poveikių dažniausiai pasitaikantys yra paraudimas, patinimas, niežulys, skausmas injekcijos vietoje, gali būti bendras silpnumas, galvos skausmas, kartais gali pakilti temperatūra. Rečiau pasitaiko pykinimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo pūtimas, mialgija, alergija kuriai nors sudedamajai vakcinos daliai [10].

Rekomendacijos vakcinacijai

Vakcina ypač veiksminga, jei ji skiriama jaunoms mergaitėms iki lytinio gyvenimo pradžios. Tai 9 – 15 m. mergaitės turėtų būti skiepijamos pirmiausiai. Jaunesnėms nei 9 metų mergaitėms skiepai, nerekomenduojami, nes nėra imunogeniškumo ir saugumo duomenų šiai amžiaus grupei.

Tikėtina kad vakcina nuo ŽPV infekcijos bus mažiau aktyvi seksualiai aktyvioms merginoms (15 – 26 m.), nes yra didelė tikimybė kad tokios merginos jau bus užsikrėtusios kokiu nors ŽPV tipu. Tačiau vakcinacija taip pat galima, nes vakcina apsaugos jas ir nuo likusių onkogeniškų tipų, kuriais ji dar nėra užsikrėtusi. Be to yra didelė tikimybė, kad virusas išnyks savaime, o pasiskiepijus jau bus susidaręs imunitetas ir jis apsaugos nuo pakartotinio užsikrėtimo tais pačias tipais.

Pageidaujančioms skiepytis vyresnėms nei 25 metų motėrims, reikėtų žinoti, jog 26 – 55 metų metų moterų grupėje jau įrodytas pakankamas imuninis atsakas į vakciną, tačiau duomenys apie klinikinį efektą dar renkami. Kadangi šios amžiaus grupės moterys jau tikrai bus turėjusios kontaktą su ŽPV, todėl vakcinos efektyvumas priklausys nuo to ar virusas savaime išnyko [9, 11].

Vakcinomis skiepyti negalima tų moterų, kurios yra alergiškos nors vienai sudedamajai  vakcinos daliai. Sergant vidutinio sunkumo ir sunkiomis ūminėmis ligomis ir sunkiai karščiuojant, vakcinaciją patartina atidėti,  kol pagerės būklė. Esant nesukioms ūminėsms ligoms (pvz. viduriavimas, nesunki viršutinių kvėpavimo takų infekcija, tiek su karščiavimu, tiek ir be jo) skiepyti galima. Vakcinos yra nerekomenduojamos nėščioms moterims, nors, remiantis vakcinacijos metu pastojusių moterų nėštumo baigčių duomenimis, vakcina nėštumo metu bus laikoma saugi. Jei apie nėštumą sužinoma pradėjus vakcinaciją, tada reikėtų ją nutraukti, ir pasibaigus nėštumui bus galima užbaigti trijų dozių kursą. Žindančioms moterims skiepytis galima, tik reikėtų atkreipti dėmesį į skiepų aprašymą, ar tas skiepas tikrai leistinas žindančiosioms. Nėra įrodymų, kad hormoniniai kontraceptikai turi įtakos skiepų veiksmingumui. Easnt imunodeficitinėsm būklėms, skiepai gali būti mažiau veiksmingi [9,10, 12].

Ištyrimas prieš skiepijimą yra nereikalingas, jei mergina dar neturėjo lytinių santykių. Pradėjusioms lytinį gyvenimą moterims citologinis tepinėlis atliekamas įprasta tvarka ir prieš skiepijimą neprivalomas [9, 12].

Skiepijimas nepakeičia reguliarios gimdos kaklelio vėžio patikros ar atsargumo priemonių, kurių reikia imtis apsisaugant nuo ŽPV. Po vakcinacijos visos moterys turi dalyvauti patikros programose, kad laiku būtų pastebėti pokyčiai gimdos kaklelyje, nes vėžį gali sukelti ir kiti, rečiau pasitaikantys žmogaus papilomos viruso tipai, taip pat gali būti ir ne ŽPV sukeltas gimdos kaklelio vėžys.

Kai kuriose šalyse skiepai nuo ŽPV jau yra įtraukti į skiepų kalendorių. Kol kas Lietuvoje moterys, norinčios pasiskiepyti nuo gimdos kaklelio vėžio, turi pačios mokėti už skiepus. Tačiau  Lietuvoje Sveikatos apsaugos ministerijoje jau yra patvirtinta Nacionalinė imunoprofilaktikos programa 2009–2013 m. Programoje siūloma, esant finansinėms galimybėms, į vaikų profilaktinių skiepų kalendorių įtraukti mergaičių (12-13 m.) skiepijimą ŽPV vakcina nuo 2011 arba 2012 m. [13]. Toks amžius parinktas todėl, kad šiuo laikotarpiu yra didžiausias atsakas į vakciną, ir daugiausia pasigamina antikūnų.

Literatura:

1. Vaitkienė D. Gimdos kaklelio vežys: patirtis, pamokos ir perspektyvos. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2007; 1: 7-8.
2. Drąsutienė G. Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas. Vilnius; 2008. p. 468.
3. European Cervical Cancer Association (galima: http://www.ecca.info/lt).
4. VU Onkologijos instituto vėžio registro centras (galima: http://www.loc.lt/index.php?-2043095342).
5. Klimas V. Gimdos kaklelio vėžio profilaktika – žmogaus papilomos viruso vakcina. Gydymo menas. 2006; 11. (galima: http://www.medicine.lt/index.php?pagrid=leidiniai&subid=gm&strid=4891).
6. Uknevičiūtė G., Vaitkienė D. Gimdos kaklelio vėžio profilaktika. Farmakoterapija. 2007; 4 (galima: http://www.medicine.lt/index.php?pagrid=leidiniai&subid=ft&strid=7050).
7. Nadišauskienė R. Onkoginekologija. Kaunas; 2007. p. 43-49.
8. Gudlevičienė Ž. Žmogaus papilomos viruso infekcija, gimdos kaklelio vėžys ir vakcinos nuo ŽPV infekcijos. Farmakoterapija. 2007; 1 (galima: http://www.medicine.lt/index.php?pagrid=leidiniai&subid=ft&strid=5615).
9. Lietuvos akušerių ginekologų draugijos valdybos pareiškimas. Dėl vakcinacijos nuo žmogaus papilomos viruso. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2008; 1: 10-11.
10. www. vaistai.lt (Cervarix, Silgard).
11. Centers for Disease Control and Prevention. HPV infection (galima: http://www.cdc.gov/std/hpv/default.htm).
12. Vaitkienė D., Nadišauskienė R., diržauskas V., Rudaitis V., Kliučinskas M. Skiepijimo prieš žmogaus papilomos virųsą (ŽPV) metodika. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2009; 2: 164-165.
13. Josaitienė M. Vakcina nuo vėžio: skiepytis ar ne? Klaipėdos diena. Sveikata. 2009-04-28 (galima: http://klaipeda.diena.lt/dienrastis/priedai/sveikata/vakcina-nuo-vezio-skiepytis-ar-ne-214604).
14. http://lagd.ksg.lt/images/custom/file/ZPV%20vakcinacija.doc